Дифтерия у ребенка

Еще в недалеком прошлом дифтерия была очень распространенной и крайне опасной детской болезнью. Планомерно проводимая в нашей стране активная иммунизация против дифтерии, ранняя диагностика и госпитализация привели к тому, что в ряде городов (Ленинград, Таллин и др.) заболевания дифтерией исчезли,

Дифтерия зева

но в тех областях и районах, где недостаточно тщательно проводится активная иммунизация и ослаблено внимание к ранней диагностике дифтерии, случаи этой болезни все же встречаются.

Возбудитель дифтерии

Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка. Распространяется дифтерия капельно-воздушным путем непосредственно от больного или бациллоносителя, значительно реже через предметы, с которыми соприкасался больной. Микроб, поселившийся на слизистых оболочках зева, носа, вырабатывает токсин; на месте внедрения под влиянием микробного токсина возникает воспаление слизистой оболочки с образованием фибринозной пленки.

Дифтерийный токсин вызывает также общую тяжелую интоксикацию. В зависимости от места внедрения микроба развивается дифтерия зева, гортани, кожи, глаз и др. У детей школьного возраста основной локализацией является дифтерия зева; чаще всего заболевают дети в возрасте от 1 года до 12 лет.

Клиника дифтерии зева

Болезнь начинается недомоганием, повышением температуры, обычно не выше 38°. В зеве отмечается умеренная гиперемия, через несколько часов на обоих миндалинах появляются серовато-грязные плотные налеты. Налет снимается с трудом, при попытке снять его появляются капли крови. Налеты могут или занимать всю поверхность миндалин в виде сплошной пленки, или же располагаться отдельными островками (локализованная форма дифтерии зева). Шейные лимфатические узлы умеренно увеличены. Общее расстройство выражено нерезко.

При распространенной форме дифтерии зева заболевание начинается также невысоким повышением температуры, но налеты в зеве распространяются очень быстро. Через несколько часов от начала болезни налеты покрывают миндалины, заднюю стенку глотки, мягкое небо, иногда и полость носа; интоксикация значительная. Ребенок очень бледен, вял, нередко отмечается тахикардия. При токсической форме дифтерии болезнь начинается обычно повышением температуры до высоких цифр, разбитостью.

При осмотре зева в первые часы болезни отмечаются отек слизистой оболочки зева и распространенные налеты. Налеты грязно-серого цвета, плотно лежат на поверхности; через несколько часов (в конце первых или в начале вторых суток) в области лимфатических узлов появляется мягкий отек шейной клетчатки. Отек клетчатки бывает выражен различно в зависимости от степени болезни. Состояние ребенка при этой форме болезни всегда очень тяжелое.

Течение и исход дифтерии зева зависят от формы болезни, возраста ребенка и в первую очередь от времени введения противодифтерийной сыворотки.

Диагноз дифтерии зева ставится на основании грязноватых налетов, плотно сидящих на слизистой оболочке и несколько возвышающихся над ней, склонностью налетов к распространению, выраженной слабостью больного, бледностью и явлениями общей интоксикации.

Нерезко выраженные случаи дифтерии зева приходится дифференцировать с ангинами бактериальной этиологии. При обычных ангинах температура значительно более высокая, выражена боль при глотании; налеты легко снимаются, крошковаты.

Бактериологическая диагностика дифтерии имеет очень большое значение, особенно в неясных случаях и для подтверждения диагноза, но при возникшем подозрении на дифтерию у учащегося школьный врач должен решить вопрос клинически, не ожидая лабораторного ответа.

Другие формы дифтерии

Такие формы дифтерии, как дифтерия носа, глаз, половых органов и др., у учащихся обычно не встречаются. В тех случаях, когда при поражении глаз или половых органов у девочек может возникнуть подозрение на дифтерийную этиологию заболевания, необходимо помнить, что при любой локализации сохраняются типичные черты: плотные серые налеты и отечность окружаю-щих тканей.

Больной дифтерией должен лечиться обязательно в стационаре. При малейшем подозрении на дифтерию больной направляется домой в сопровождении медицинского работника. Должно быть обеспечено немедленное введение сыворотки на дому (контакт с поликлиникой). Если поставлен диагноз дифтерии и нет уверенности, что ребенок будет немедленно осмотрен районным врачом (дальность расстояния), школьный врач обязан сам обеспечить немедленное направление его в стационар. Если переезд предстоит дальний (сельская местность), то перед отправкой больному нужно ввести противодифтерийную сыворотку. Сыворотку вводят по Безредке внутримышечно медленно в подогретом виде. Необходимо ввести не менее 8000—10 000 АЕ. В направлении должно быть обязательно указано, введена ли сыворотка, время введения, серия, количество введенных антитоксических единиц.

Наблюдение за выздоровевшим учащимся

Лечение дифтерии в стационаре проводится противодифтерийной сывороткой, сердечными, витаминами и строится всегда индивидуально. Изоляция больного прекращается после клинического выздоровления и двукратного контрольного бактериологического исследования отделяемого зева и носоглотки с отрицательными результатами. Посев проводится с про-межутком в 2—3 дня.

При наблюдении за ребенком, вернувшимся в школу после дифтерии, необходимо знать, какую форму болезни он перенес, и помнить о дифтерийных осложнениях.

Наиболее частыми и грозными осложнениями при дифтерии являются миокардит и постдифтерийные параличи; именно возможность этих осложнений необходимо учитывать при наблюдении за вернувшимся в школу ребенком.

Дифтерийный миокардит развивается обычно на 7—10-й день токсической дифтерии или в случаях позднего введения сыворотки.

Дифтерийный миокардит.

Больной в остром периоде должен быть обязательно в стационарных условиях. Лечение миокардитов длительное, но и после выписки из стационара к моменту направления в школу, когда учащийся по своему общему состоянию уже допускается к учебе, у него нередко наблюдаются остаточные явления миокардита. При осмотре отмечается приглушение сердечных тонов, особенно первого тона у верхушки, снижение артериального давления, снижение вольтажа зубцов на электрокардиограмме. Эти дети должны быть на облегченном режиме — их освобождают на 3 месяца от производственной работы, от физкультурных занятий. Врач должен осматривать их каждые 10 дней. При необходимости им назначают укороченную рабочую неделю. Полное восстановление сердечной деятельности после перенесенного дифтерийного миокардита наступает обычно через 3—6 месяцев.

Постдифтерийные параличи могут развиться на 3—4-й неделе болезни и позднее. Наиболее часто встречается паралич мягкого неба, голос принимает носовой оттенок, ребенок поперхивается. При осмотре зева обнаруживаются неподвижность и свисание мягкого неба. Следующим по частоте является паралич аккомодации. Ребенок жалуется, что плохо различает предметы, на близком расстоянии не может читать, так как буквы сливаются; иногда одновременно с параличом аккомодации отмечаются птоз и косоглазие.

При дальнейшем распространении процесса возникают вялые параличи конечностей; ребенок жалуется на слабость в руках и ногах, исчезают сухожильные рефлексы. Очень опасны параличи гортани, дыхательных мышц и диафрагмы. При появлении дифтерийных параличей ребенок немедленно направляется домой с рекомендацией обратиться к невропатологу. Лечение параличей длительное, упорное.

Наблюдение за ребенком, перенесшим дифтерию, требует большой бдительности. Педагог должен быть поставлен в известность о состоянии ребенка и о всех возможных осложнениях; медицинская сестра должна ежедневно видеть ребенка и интересоваться его самочувствием.

Противоэпидемические мероприятия при дифтерии.

Огромное значение в борьбе с дифтерией имеют планово проводимые прививки (активная иммунизация). Сроки иммунизации и правила их проведения указаны выше.

Очень важны мероприятия, проводимые после изоляции больного. При обнаружении заболевания, подозрительного на дифтерию, школьный врач немедленно извещает районного эпидемиолога и участкового врача. Детей, бывших в контакте с больным, тщательно осматривают и обследуют на бациллоносительство. Педагога группы, медицинский персонал, уборщиц и персонал буфета также обследуют на бациллоносительство. Бациллоносителей немедленно удаляют из школы до полного исчезновения у них дифтерийных палочек. Если бациллоносительство продолжается более 8 недель, то такое лицо может быть допущено в коллектив только при постоянном и тщательном наблюдении за ним. На протяжении 7 дней у детей, бывших в контакте с больным, измеряют температуру, ежедневно осматривают зев и нос у детей, а в младших классах, где один педагог, и у педагога. Стены класса, двери, подоконники, парты, дверные ручки тщательно обрабатывают 0,5% раствором осветленной хлорной извести. Коридоры и уборные хорошо проветривают, после чего проводят обычную влажную уборку. Буфетную посуду кипятят.